BPJS dan Asuransi Swasta Resmi Terhubung, Ini Skemanya
Ulasyuk.com - JAKARTA, BPJS dan asuransi swasta kini dapat digunakan secara bersamaan melalui skema Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ). Skema ini memungkinkan masyarakat menggabungkan manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi komersial saat memperoleh layanan di rumah sakit.
Program KAPJ, yang juga dikenal sebagai Coordination of Benefit (CoB), diharapkan dapat diterapkan secara menyeluruh paling lambat pada akhir 2026. Melalui skema ini, pembagian biaya layanan kesehatan dilakukan antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi sesuai ketentuan yang berlaku.
Pelaksanaan KAPJ resmi dimulai melalui penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS) perdana. Penandatanganan tersebut melibatkan lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit pada Kamis, 3/9/2026.
Skema BPJS dan Asuransi Swasta dalam KAPJ
Skema KAPJ ditujukan bagi masyarakat yang memiliki polis asuransi komersial sekaligus terdaftar sebagai peserta aktif Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Peserta dapat memanfaatkan kedua perlindungan tersebut ketika memperoleh layanan di rumah sakit yang ikut dalam kerja sama KAPJ.
Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Iwan Pasila mengatakan, peserta dengan polis asuransi komersial dan status aktif JKN dapat mengakses layanan di rumah sakit yang tergabung dalam KAPJ tanpa selalu melalui rujukan dari klinik.
“Kalau yang selama ini BPJS kan harus dirujuk dari klinik, ya. Kalau ini bisa langsung,” ungkap Iwan setelah seremoni penandatanganan di Jakarta.
Pembagian biaya jika memakai rujukan
Peserta yang datang ke rumah sakit dengan membawa rujukan dari klinik akan memperoleh pembagian biaya layanan antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi komersial. Dalam skema tersebut, BPJS Kesehatan menanggung biaya hingga 75% dari layanan.
Sementara itu, sisa biaya ditanggung oleh asuransi komersial sesuai ketentuan yang berlaku. Dengan pembagian ini, beban biaya kesehatan tidak sepenuhnya berada pada satu pihak.
Skema tersebut juga diharapkan dapat meringankan beban yang ditanggung masyarakat, BPJS Kesehatan, maupun rumah sakit. Namun, penerapannya tetap berkaitan dengan status kepesertaan JKN, kepemilikan polis, serta kerja sama antara perusahaan asuransi dan rumah sakit.
Aturan bagi peserta tanpa rujukan
Peserta tetap dapat memperoleh layanan apabila langsung datang ke rumah sakit tanpa rujukan. Syaratnya, peserta memiliki polis asuransi komersial dan tercatat sebagai peserta aktif JKN.
Dalam kondisi tersebut, biaya layanan ditanggung oleh perusahaan asuransi komersial. Nilai manfaatnya memiliki batas maksimal hingga 250% dari tarif yang menjadi dasar perhitungan.
Ketentuan ini membuat peserta dengan perlindungan ganda memiliki pilihan akses layanan yang berbeda. Peserta dapat datang dengan rujukan dari klinik atau langsung ke rumah sakit, selama memenuhi persyaratan dalam skema KAPJ.
Manfaat KAPJ bagi rumah sakit
Kerja sama KAPJ juga dinilai memberikan keuntungan finansial bagi rumah sakit. Sebelum skema ini berjalan, rumah sakit disebut hanya memperoleh pembayaran yang setara dengan 100% tarif BPJS Kesehatan.
Melalui kerja sama KAPJ, nilai klaim yang diterima rumah sakit dapat mencapai hingga 2,5 kali lipat. Tambahan tersebut menjadi insentif bagi fasilitas layanan kesehatan untuk bergabung dalam ekosistem kerja sama antara BPJS Kesehatan dan asuransi komersial.
Dengan adanya skema ini, rumah sakit tidak hanya menerima pembayaran berdasarkan tarif BPJS Kesehatan. Rumah sakit juga dapat memperoleh nilai klaim sesuai mekanisme kerja sama dan ketentuan yang disepakati dengan perusahaan asuransi.
Target kerja sama asuransi dan rumah sakit
Iwan berharap seluruh perusahaan asuransi dapat bekerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit pada akhir tahun 2026. Perluasan kerja sama tersebut menjadi bagian penting agar skema KAPJ dapat diterapkan secara menyeluruh.
Ia juga menyampaikan bahwa perusahaan asuransi yang tidak memiliki PKS pada akhir tahun tersebut tidak diperbolehkan menjual produk asuransi kesehatan. Pernyataan ini disampaikan dalam rangkaian seremoni penandatanganan PKS perdana KAPJ.
Karena itu, pelaksanaan KAPJ akan bergantung pada kesiapan perusahaan asuransi dan rumah sakit dalam membangun kerja sama. Bagi peserta, kepemilikan polis asuransi komersial dan status aktif sebagai peserta JKN menjadi bagian penting dalam memanfaatkan layanan tersebut.
Skema BPJS dan asuransi swasta melalui KAPJ pada akhirnya mengatur pembagian tanggungan biaya sekaligus membuka pilihan akses layanan di rumah sakit. Program ini diharapkan dapat mengurangi beban biaya bagi berbagai pihak dan memperluas kerja sama antara penyelenggara jaminan kesehatan.